Spitalet kundër kompanive të sigurimit, si po përdoret AI në luftën për faturat mjekësore

Inteligjenca Artificiale po përdoret gjithnjë e më shumë nga të dyja palët në konfliktin e vjetër mes sistemeve shëndetësore amerikane dhe kompanive të sigurimeve: spitalet kërkojnë të paguhen më shumë për procedurat mjekësore, ndërsa siguruesit kërkojnë prova që shërbimet kanë qenë vërtet të nevojshme. Ekspertët thonë se është ende e vështirë të parashikohet se kush do ta fitojë këtë betejë. Kompania e sigurimeve Centene, e fokusuar te programi Medicaid për personat me të ardhura të ulëta, ka ngritur shqetësimin se disa spitale po përdorin në mënyrë agresive, madje edhe të papërshtatshme, programe softuerike për menaxhimin e të ardhurave, me qëllim rritjen e rimbursimeve.

Në një konferencë për investitorët në shtator, CEO e kompanisë, Sarah London, përmendi raste ku pacientët që paraqiteshin në urgjencë me temperaturë përfundonin të klasifikoheshin si raste të Sepsis, një gjendje e rrezikshme që kërkon një sërë ndërhyrjesh mjekësore dhe që rrit faturimin e shërbimeve.

Një analizë nga Blue Cross Blue Shield Association mbi faturimet spitalore tregoi se rreth 663 milionë dollarë në shpenzime spitalore për pacientët e shtruar dhe të paktën 1.67 miliardë dollarë në trajtimet ambulatore mund të lidhen me praktika më agresive kodimi të mbështetura nga inteligjenca artificiale. Sipas Razia Hashmi, përdorimi i mjeteve të ndryshme AI në faza të ndryshme të trajtimit dhe faturimit mund të krijojë përplasje dhe keqkuptime, sidomos kur këto sisteme funksionojnë në mënyrë të pavarur.

Synimi: Ulja e kostove

Në muajt e fundit, shumë kompani sigurimi kanë rritur përdorimin e AI për të identifikuar trajtime apo fatura që i konsiderojnë të pajustifikuara. Në të njëjtën kohë, spitalet po përdorin mjete të Inteligjencës Artificiale për të dokumentuar shërbimet mjekësore në mënyrë më të detajuar dhe për të përfituar rimbursime më të larta.

SHBA shpenzon më shumë për shëndetësinë se çdo vend tjetër në botë, rreth 18% të Prodhimit të Brendshëm Bruto. Të dyja palët shpresojnë se Inteligjenca Artificiale do të ndihmojë në uljen e kostove. Sipas konsulencës McKinsey & Company, për çdo 10 miliardë dollarë të ardhura, AI mund t’u kursejë siguruesve rreth 970 milionë dollarë, përmes menaxhimit të kërkesave për rimbursim, autorizimeve paraprake dhe optimizimit të kujdesit klinik.

Lexo edhe: Rritja e rrezikut kibernetik për rrjetet e furnizimit global

Një raport i Morgan Stanley sugjeron se përdorimi i AI mund të sjellë kursime deri në 900 miliardë dollarë në kujdesin spitalor deri në vitin 2050. Megjithatë, sipas Christina Silcox, një situatë ku algoritmet e një pale luftojnë algoritmet e palës tjetër – “bot kundër bot” – është një skenar ku në fund mund të mos ketë një fitues të qartë.

Kompanitë kërkojnë kursime përmes AI

Analistë të ndryshëm, përfshirë Ryan Langston nga TD Cowen dhe Whit Mayo nga Leerink Partners, besojnë se përdorimi i AI mund të ulë kostot për spitalet dhe siguruesit, megjithëse vlerësimet konkrete ndryshojnë. Sipas fondit të kapitalit sipërmarrës Menlo Ventures, spitalet kanë qenë deri tani investitorët më të mëdhenj në teknologjitë AI në shëndetësi.

Shpenzimet globale për AI në sektorin shëndetësor arritën 1.4 miliardë dollarë në vitin 2025, pothuajse trefish krahasuar me vitin 2024. Nga kjo shumë:

• sistemet spitalore shpenzuan rreth 1 miliard dollarë (75%),
• ofruesit ambulantë rreth 280 milionë dollarë,
• ndërsa kompanitë e sigurimeve vetëm 50 milionë dollarë.

Strategjitë e kompanive të mëdha

Gjiganti i sigurimeve UnitedHealth Group ka deklaruar se AI mund t’i kursejë gati 1 miliard dollarë në vitin 2026. Kompania planifikon të investojë 1.5 miliardë dollarë në AI këtë vit dhe të paktën po aq në vitin 2027. Njësia e saj UnitedHealthcare është fokusuar kryesisht në përmirësimin e përvojës së pacientëve dhe orientimin e tyre drejt trajtimeve më cilësore. Kompania rivale Humana ka vlerësuar se investimet në AI mund të gjenerojnë më shumë se 100 milionë dollarë kursime gjatë disa viteve. Një zëdhënës i CVS Health tha se divizioni i sigurimeve Aetna po investon në AI për të përmirësuar trajtimin klinik dhe për të bashkëpunuar më mirë me ofruesit e kujdesit shëndetësor.

Ndërkohë, kompanitë Cigna dhe Elevance Health nuk komentuan mbi strategjitë e tyre në këtë përplasje teknologjike mes siguruesve dhe spitaleve.

Beteja e AI për pagesat

Siguruesit argumentojnë se praktikat e kodimit dhe faturimit nga spitalet po rrisin kostot e kujdesit shëndetësor dhe po dëmtojnë marzhet e fitimit. Nga ana tjetër, spitalet thonë se përdorimi i AI është mënyra e vetme për t’u mbrojtur nga refuzimi i pagesave apo nënvlerësimi i shërbimeve nga siguruesit.

Zinxhiri më i madh i spitaleve të listuara në bursë në SHBA, HCA Healthcare, pret rreth 400 milionë dollarë kursime në vitin 2026 nga iniciativat e AI. Kompania e përdor teknologjinë për automatizimin e menaxhimit të të ardhurave dhe për dokumentacionin klinik të mjekëve.

Sipas drejtuesve të saj, përdorimi i AI është një përgjigje ndaj rritjes së refuzimeve dhe nën-pagesave nga kompanitë e sigurimeve.

Edhe rrjeti spitalor Providence Health System, me 51 spitale në disa shtete amerikane, përdor AI për të dokumentuar më saktë shërbimet mjekësore dhe për të siguruar rimbursime më të drejta.

Sipas zyrtarit të informacionit shëndetësor të Providence, Maulin Shah, marrëdhënia mes spitaleve dhe siguruesve do të duhet të përshtatet me këtë realitet të ri teknologjik.

“Do të kërkojë rregullime në marrëdhënien mes paguesve dhe ofruesve të shërbimit për të kuptuar këtë realitet të ri,” tha ai. “Fatkeqësisht, ajo që po shohim është AI që lufton kundër AI.”

Reuters